醫院手術部（室）管理規範 （試行） 第一章 总 则 第一條 為加強醫院手術安全管理，指導並規範醫院手術部（室）管理工作，保障醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關法規、規章，製定本規範。 第二條 本規範適用於各級各類醫院。其他設置手術部（室）的醫療機構，參照(zhao)本規範進行管理。 第三條 醫院應當根據本規範，完善醫院手術部（室）管理的各項規章製度、技術規範和操作規程，並嚴格遵(zun)守(shou)執行，加強手術安全管理，提高醫療質量，保障患者安全。 第四條 各級衛生行政部門應當加強對醫院手術安全的管理工作，對轄區內醫院手術部（室）的設置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫療質量。 第二章 基本條件 第五條 醫院手術部（室）應當具備與醫院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫療用品和技術力量，保障手術工作安全、及時、有效地開展。 第六條 手術部（室）應當設在醫院內便於接送手術患者的區域，宜臨(lin)近(jin)重症(zheng)醫學科、臨(lin)床(chuang)手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供(gong)應中心等部門，周圍環境(jing)安靜、清潔。 醫院應當設立急診手術患者綠色(se)通道。 第七條 手術部（室）的建築(zhu)布局應當遵(zun)循醫院感染預防(fang)與控製的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔汙(wu)區域分開的基本原則。 手術部（室）應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔汙(wu)分開，流向合理。 第八條 手術間的數(shu)量應當根據醫院手術科室的床(chuang)位數(shu)及手術量進行設置，滿足(zu)醫院日常手術工作的需要(yao)。 第九條 手術間內應配備常規用藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊(qi)全，功能完好(hao)並處於備用狀(zhuang)態。 手術間內部設施、溫控、濕(shi)控要(yao)求應當符合環境(jing)衛生學管理和醫院感染控製的基本要(yao)求。 第十條 手術部（室）應當根據手術量配備足(zu)夠數(shu)量的手術室護士，人員梯隊結構合理。 三級醫院手術部（室）護士長(chang)應當具備主管護師(shi)及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。二級醫院手術部（室）護士長(chang)應當具備護師(shi)及以上專業技術職務任職資格和3年及以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。 手術室護士應當接受(shou)崗(gang)位培(pei)訓(xun)並定期接受(shou)手術室護理知(zhi)識與技術的再(zai)培(pei)訓(xun)。 根據工作需要(yao)，手術室應當配備適當數(shu)量的輔(fu)助工作人員和設備技術人員。 第十一條 潔淨(jing)手術部的建築(zhu)布局、基本配備、淨(jing)化標準和用房分級等應當符合《醫院潔淨(jing)手術部建築(zhu)技術規範GB50333—2002》的標準，輔(fu)助用房應當按規定分潔淨(jing)和非潔淨(jing)輔(fu)助用房，並設置在潔淨(jing)和非潔淨(jing)手術部的不同區域內。 第三章 手術安全管理 第十二條 手術部（室）應當與臨(lin)床(chuang)科室等有關部門加強聯係，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術期各項工作的順(shun)利進行。 第十三條 手術部（室）應當建立手術標本管理製度，規範標本的保存、登記、送檢等流程，有效防(fang)止標本差錯。 第十四條 手術部（室）應當建立手術安全核查製度，與臨(lin)床(chuang)科室等有關部門共同實施，確保手術患者、部位、術式和用物的正(zheng)確。 第十五條 手術部（室）應當加強手術患者體位安全管理，安置合適體位，防(fang)止因(yin)體位不當造成手術患者的皮膚(fu)、神經、肢體等損傷。 第十六條 手術部（室）應當建立並實施手術中安全用藥製度，加強特殊藥品的管理，指定專人負責(ze)，防(fang)止用藥差錯。 第十七條 手術部（室）應當建立並實施手術物品清點製度，有效預防(fang)患者在手術過程中的意外傷害，保證患者安全。 第十八條 手術部（室）應當加強手術安全管理，妥善保管和安全使用易(yi)燃易(yi)爆(bao)設備、設施及氣體等，有效預防(fang)患者在手術過程中的意外灼傷。 第十九條 手術部（室）應當製訂並完善各類突(tu)發事件應急預案和處置流程，快(kuai)速(su)有效應對意外事件，並加強消防(fang)安全管理，提高防(fang)範風險的能力。 第二十條 手術部（室）應當根據手術分級管理製度安排(pai)手術及工作人員。 第二十一條 手術部（室）工作人員應當按照(zhao)病曆書(shu)寫有關規定書(shu)寫有關醫療文書(shu)。 第四章 醫院感染預防(fang)與控製 第二十二條 手術部（室）應當加強醫院感染管理，建立並落實醫院感染預防(fang)與控製相關規章製度和工作規範，並按照(zhao)醫院感染控製原則設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。 第二十三條 手術部（室）應當通過有效的醫院感染監測(ce)、空氣質量控製、環境(jing)清潔管理、醫療設備和手術器械的清洗消毒滅菌(jun)等措(cuo)施，降低發生感染的危險。 手術部（室）應當嚴格限製非手術人員的進入。 第二十四條 手術部（室）應當嚴格按照(zhao)《醫院感染管理辦法》及有關文件的要(yao)求，使用手術器械、器具及物品，保證醫療安全。 第二十五條 手術部（室）的工作區域，應當每24小時清潔消毒一次。連(lian)台(tai)手術之(zhi)間、當天手術全部完畢後，應當對手術間及時進行清潔消毒處理。 實施感染手術的手術間應當嚴格按照(zhao)醫院感染控製的要(yao)求進行清潔消毒處理。 第二十六條 手術部（室）應當與臨(lin)床(chuang)科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防(fang)措(cuo)施，包(bao)括正(zheng)確準備皮膚(fu)、有效控製血糖、合理使用抗菌(jun)藥物以及預防(fang)患者在手術過程中發生低體溫等。 第二十七條 醫務人員在實施手術過程中，必(bi)須遵(zun)守(shou)無菌(jun)技術原則，嚴格執行手衛生規範，實施標準預防(fang)。 第二十八條 手術部（室）應當加強醫務人員的職業衛生安全防(fang)護工作，製訂具體措(cuo)施，提供(gong)必(bi)要(yao)的防(fang)護用品，保障醫務人員的職業安全。 第二十九條 手術部（室）的醫療廢物管理應當按照(zhao)《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。 第五章 質量管理 第三十條 醫院應當建立健(jian)全手術部（室）的質量控製和持續改(gai)進機製，加強質量管理和手術相關不良事件的報告、調查和分析，定期實施考核。 第三十一條 醫院應當建立手術部（室）質量管理檔案追溯製度，加強質量過程和關鍵(jian)環節的監督管理。 第三十二條 各級衛生行政部門應當加強對所轄區域醫院手術部（室）工作的檢查與指導，促進手術部（室）工作質量的持續改(gai)進和提高。 第六章 附則 第三十三條 本規範自2010年1月1日起施行。 | 