中華人民共和國衛生部令
第48號
《醫院感染管理辦法》已於2006年6月15日經衛生部部務會(hui)議(yi)討論通過，現予以發布，自2006年9月1日起施行。
部長 高強
二○○六年七月六日
醫院感染管理辦法
第一章 總則
第一條 為(wei)加強醫院感染管理，有效預防和控製醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急(ji)條例》等法律、行政法規的規定，製定本辦法。
第二條 醫院感染管理是各(ge)級(ji)衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針(zhen)對診療活動(dong)中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危(wei)險因素進行的預防、診斷(duan)和控製活動(dong)。
第三條 各(ge)級(ji)各(ge)類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。
醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配(pei)套(tao)規章和標準的有關規定執行。
第四條 衛生部負(fu)責全國醫院感染管理的監督管理工作。
縣(xian)級(ji)以上地方人民政府衛生行政部門負(fu)責本行政區(qu)域(yu)內醫院感染管理的監督管理工作。
第二章 組織管理
第五條 各(ge)級(ji)各(ge)類醫療機構應當建立(li)醫院感染管理責任製，製定並(bing)落實醫院感染管理的規章製度和工作規範，嚴格執行有關技術操作規範和工作標準，有效預防和控製醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致(zhi)病菌及其他病原微生物的傳播(bo)。
第六條 住(zhu)院床位總數在100張以上的醫院應當設立(li)醫院感染管理委員會(hui)和獨(du)立(li)的醫院感染管理部門。
住(zhu)院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。
其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。
第七條 醫院感染管理委員會(hui)由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、後(hou)勤管理部門及其他有關部門的主要負(fu)責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔(dan)任。
醫院感染管理委員會(hui)的職責是：
（一）認(ren)真貫徹(che)醫院感染管理方麵的法律法規及技術規範、標準，製定本醫院預防和控製醫院感染的規章製度、醫院感染診斷(duan)標準並(bing)監督實施；
（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基(ji)本標準、基(ji)本設施和工作流程進行審查並(bing)提出意(yi)見；
（三）研究並(bing)確(que)定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並(bing)對計劃的實施進行考(kao)核和評(ping)價；
（四）研究並(bing)確(que)定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危(wei)險因素以及采取的幹(gan)預措施，明確(que)各(ge)有關部門、人員在預防和控製醫院感染工作中的責任；
（五）研究並(bing)製定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊(shu)病原體感染病例等事件時的控製預案；
（六）建立(li)會(hui)議(yi)製度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方麵的問題；
（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配(pei)合(he)藥事管理委員會(hui)提出合(he)理使用抗菌藥物的指導(dao)意(yi)見；
（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
第八條 醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負(fu)責醫院感染預防與控製方麵的管理和業務工作。主要職責是：
（一）對有關預防和控製醫院感染管理規章製度的落實情況進行檢查和指導(dao)；
（二）對醫院感染及其相關危(wei)險因素進行監測、分析和反饋，針(zhen)對問題提出控製措施並(bing)指導(dao)實施；
（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，並(bing)向(xiang)醫院感染管理委員會(hui)或者醫療機構負(fu)責人報告；
（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔(ge)離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導(dao)；
（五）對傳染病的醫院感染控製工作提供指導(dao)；
（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導(dao)；
（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控製措施並(bing)協調、組織有關部門進行處理；
（八）對醫務人員進行預防和控製醫院感染的培訓工作；
（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
（十一）組織開展醫院感染預防與控製方麵的科研工作；
（十二）完成醫院感染管理委員會(hui)或者醫療機構負(fu)責人交辦的其他工作。
第九條 衛生部成立(li)醫院感染預防與控製專家組，成員由醫院感染管理、疾病控製、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：
（一）研究起草(cao)有關醫院感染預防與控製、醫院感染診斷(duan)的技術性標準和規範；
（二）對全國醫院感染預防與控製工作進行業務指導(dao)；
（三）對全國醫院感染發生狀況及危(wei)險因素進行調查、分析；
（四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導(dao)；
（五）完成衛生部交辦的其他工作。
第十條 省(sheng)級(ji)人民政府衛生行政部門成立(li)醫院感染預防與控製專家組，負(fu)責指導(dao)本地區(qu)醫院感染預防與控製的技術性工作。
第三章 預防與控製
第十一條 醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章製度和技術規範，加強醫院感染的預防與控製工作。
第十二條 醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規範，並(bing)達到(dao)以下要求：
（一）進入人體組織、無菌器官(guan)的醫療器械、器具和物品必(bi)須達到(dao)滅菌水(shui)平(ping)；
（二）接觸皮膚、粘(zhan)膜的醫療器械、器具和物品必(bi)須達到(dao)消毒水(shui)平(ping)；
（三）各(ge)種用於注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必(bi)須一用一滅菌。
醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符(fu)合(he)國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重複使用。
第十三條 醫療機構應當製定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符(fu)合(he)規定要求，對醫院感染的危(wei)險因素進行控製。
第十四條 醫療機構應當嚴格執行隔(ge)離技術規範，根據病原體傳播(bo)途徑，采取相應的隔(ge)離措施。
第十五條 醫療機構應當製定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必(bi)要的防護物品，保障醫務人員的職業健康(kang)。
第十六條 醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導(dao)原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。
第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷(duan)標準及時診斷(duan)醫院感染病例，建立(li)有效的醫院感染監測製度，分析醫院感染的危(wei)險因素，並(bing)針(zhen)對導(dao)致(zhi)醫院感染的危(wei)險因素，實施預防與控製措施。
醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控製措施，積極救(jiu)治患者。
第十八條 醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當於12小(xiao)時內向(xiang)所在地的縣(xian)級(ji)地方人民政府衛生行政部門報告，並(bing)同時向(xiang)所在地疾病預防控製機構報告。所在地的縣(xian)級(ji)地方人民政府衛生行政部門確(que)認(ren)後(hou)，應當於24小(xiao)時內逐級(ji)上報至(zhi)省(sheng)級(ji)人民政府衛生行政部門。省(sheng)級(ji)人民政府衛生行政部門審核後(hou)，應當在24小(xiao)時內上報至(zhi)衛生部：
（一）5例以上醫院感染暴發；
（二）由於醫院感染暴發直(zhi)接導(dao)致(zhi)患者死(si)亡；
（三）由於醫院感染暴發導(dao)致(zhi)3人以上人身損(sun)害後(hou)果(guo)。
第十九條 醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》的要求進行報告：
（一）10例以上的醫院感染暴發事件；
（二）發生特殊(shu)病原體或者新發病原體的醫院感染；
（三）可能造成重大公共影響或者嚴重後(hou)果(guo)的醫院感染。
第二十條 醫療機構發生的醫院感染屬於法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急(ji)預案》的規定進行報告和處理。
第二十一條 醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控製機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控製措施，防止感染源的傳播(bo)和感染範圍的擴大。
第二十二條 衛生行政部門接到(dao)報告，應當根據情況指導(dao)醫療機構進行醫院感染的調查和控製工作，並(bing)可以組織提供相應的技術支持。
第四章 人員培訓
第二十三條 各(ge)級(ji)衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立(li)專業人才培養製度，充(chong)分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控製醫院感染工作中的作用。
第二十四條 省(sheng)級(ji)人民政府衛生行政部門應當建立(li)醫院感染專業人員崗(gang)位規範化培訓和考(kao)核製度，加強繼(ji)續(xu)教育，提高醫院感染專業人員的業務技術水(shui)平(ping)。
第二十五條 醫療機構應當製定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規範和標準、專業技術知識的培訓。
第二十六條 醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控製工作的專業知識，並(bing)能夠(gou)承擔(dan)醫院感染管理和業務技術工作。
第二十七條 醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控製方麵的知識，落實醫院感染管理規章製度、工作規範和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控製醫院感染的基(ji)礎衛生學和消毒隔(ge)離知識，並(bing)在工作中正(zheng)確(que)運(yun)用。
第五章 監督管理
第二十八條 縣(xian)級(ji)以上地方人民政府衛生行政部門應當按照有關法律法規和本辦法的規定，對所轄區(qu)域(yu)的醫療機構進行監督檢查。
第二十九條 對醫療機構監督檢查的主要內容(rong)是：
（一）醫院感染管理的規章製度及落實情況；
（二）針(zhen)對醫院感染危(wei)險因素的各(ge)項工作和控製措施；
（三）消毒滅菌與隔(ge)離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況；
（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；
（五）現場檢查。
第三十條 衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整(zheng)改或者暫時關閉相關科室或者暫停(ting)相關診療科目。
第三十一條 醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配(pei)合(he)，不得拒絕和阻礙(ai)，不得提供虛(xu)假(jia)材料。
第六章 罰則
第三十二條 縣(xian)級(ji)以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重後(hou)果(guo)的，對衛生行政主管部門主要負(fu)責人、直(zhi)接責任人和相關責任人予以降級(ji)或者撤職的行政處分。
第三十三條 醫療機構違反本辦法，有下列行為(wei)之一的，由縣(xian)級(ji)以上地方人民政府衛生行政部門責令改正(zheng)，逾期不改的，給予警告並(bing)通報批評(ping)；情節嚴重的，對主要負(fu)責人和直(zhi)接責任人給予降級(ji)或者撤職的行政處分：
（一）未建立(li)或者未落實醫院感染管理的規章製度、工作規範；
（二）未設立(li)醫院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fu)責醫院感染預防與控製工作；
（三）違反對醫療器械、器具的消毒工作技術規範；
（四）違反無菌操作技術規範和隔(ge)離技術規範；
（五）未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核；
（六）未對醫務人員職業暴露(lu)提供職業衛生防護。
第三十四條 醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控製措施或者發生醫院感染未及時采取控製措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播(bo)或者其他嚴重後(hou)果(guo)的，對負(fu)有責任的主管人員和直(zhi)接責任人員給予降級(ji)、撤職、開除的行政處分；情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條 醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的，由縣(xian)級(ji)以上地方人民政府衛生行政部門通報批評(ping)；造成嚴重後(hou)果(guo)的，對負(fu)有責任的主管人員和其他直(zhi)接責任人員給予降級(ji)、撤職、開除的處分。
第七章 附則
第三十六條 本辦法中下列用語的含義(yi)：
（一）醫院感染：指住(zhu)院病人在醫院內獲得的感染，包(bao)括在住(zhu)院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後(hou)發生的感染，但不包(bao)括入院前(qian)已開始(shi)或者入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。
（二）醫源性感染：指在醫學服(fu)務中，因病原體傳播(bo)引起的感染。
（三）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。
（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。
（五）滅菌：殺滅或者消除傳播(bo)媒介上的一切(qie)微生物，包(bao)括致(zhi)病微生物和非致(zhi)病微生物，也包(bao)括細菌芽胞和真菌孢(bao)子(zi)。
第三十七條 中國人民解放軍(jun)醫療機構的醫院感染管理工作，由中國人民解放軍(jun)衛生部門歸口管理。
第三十八條 采供血機構與疾病預防控製機構的醫源性感染預防與控製管理參照本辦法。
第三十九條 本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫院感染管理規範（試行）》同時廢止。
