中新網10月13日電 據衛生部網站消息，2008年9月，西安交(jiao)通大學醫學院第一附屬(shu)醫院發生嚴重醫院感染事件。該事件後果(guo)嚴重，影響惡劣。衛生部現(xian)將(jiang)有關情況通報如下：
一、事件發生情況、主要問題及處理結(jie)果(guo)
西安交(jiao)通大學醫學院第一附屬(shu)醫院新生兒科9名新生兒自9月3日起(qi)相繼(ji)出現(xian)發熱、心率加快、肝(gan)脾腫大等臨床症狀，其中8名新生兒於9月5日—15日間發生彌漫性血管內凝血相繼(ji)死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。我部於9月23日接(jie)到關於該事件的舉(ju)報信息後，立即組織專家(jia)調查組趕赴(fu)該院，與(yu)陝西省專家(jia)調查組共(gong)同開(kai)展實地調查。經專家(jia)組調查，認(ren)為該事件為醫院感染所致，是(shi)一起(qi)嚴重醫院感染事件。調查中發現(xian)該院存(cun)在以下問題：
一是(shi)醫院管理工作鬆懈，醫療安全意識(shi)不強(qiang)。該院對《醫院感染管理辦法》及有關醫院管理的規定執(zhi)行不力，醫院管理工作鬆懈，在醫療安全保障(zhang)方麵存(cun)在紕(pi)漏；醫院感染管理的規章(zhang)製度不健(jian)全，沒有全麵落實診療技術規範(fan)和醫院感染管理的工作製度；部分醫務人(ren)員工作責任心不強(qiang)，思想麻痹。
二是(shi)忽視醫院感染管理，未盡感染防控職(zhi)責。該院對預防和控製醫院感染工作不重視，未按照《醫院感染管理辦法》的規定建立醫院感染管理責任製，尚(shang)未建立獨(du)立的醫院感染管理部門並履(lv)行相應(ying)的職(zhi)責。該院的感染控製工作隸屬(shu)於醫務部，削(xiao)弱了醫院感染管理的力度，加之醫院感染管理人(ren)員配(pei)置不足，難(nan)以高質量完成預防和控製醫院感染的各項(xiang)管理、業務工作，難(nan)以保證對醫院感染的重點部門和環節實施監(jian)督檢測、檢查和指導。
三是(shi)缺失醫院感染監(jian)測，瞞(man)報醫院感染事件。該院沒有按照《醫院感染管理辦法》的規定建立有效的醫院感染監(jian)測製度，不能(nen)及時發現(xian)醫院感染病例和醫院感染暴(bao)發，更沒有分析(xi)感染源、感染途徑，無法采(cai)取有效的處理和控製措(cuo)施。醫院新生兒科在短(duan)時間內連續發生多起(qi)感染和死亡病例，醫院未予報告，存(cun)在瞞(man)報重大醫院感染事件的事實。
四是(shi)感染防控工作薄(bo)弱，諸(zhu)多環節存(cun)在隱患。發生嚴重醫院感染事件的新生兒科在建築(zhu)布局、工作流程、消毒隔離等方麵存(cun)在明顯缺陷。新生兒科建築(zhu)布局和工作流程不合(he)理，人(ren)流與(yu)物流相互交(jiao)叉；對部分新生兒使用的物品和器具(ju)采(cai)用了錯(cuo)誤(wu)的消毒方法；醫務人(ren)員沒有規範(fan)地進行手衛生；用於新生兒的肝(gan)素(su)封管液無使用時間標識(shi)等。據對部分醫務人(ren)員的手、病房物體表麵、新生兒使用的奶瓶(ping)和奶嘴、新生兒暖箱注(zhu)水口(kou)等進行檢測，發現(xian)細菌超標嚴重，有金(jin)黃(huang)色葡萄球(qiu)菌、肺炎(yan)克雷伯杆菌的明顯汙染。
事件發生後，陝西省委、省政府(fu)高度重視，西安交(jiao)通大學根(gen)據調查結(jie)果(guo)對醫院有關責任人(ren)作出處理，撤(che)銷西安交(jiao)通大學醫學院第一附屬(shu)醫院院長(chang)和主管副院長(chang)的職(zhi)務，免(mian)去醫院新生兒科主任、護士(shi)長(chang)的職(zhi)務，免(mian)去醫院醫務部、護理部等有關職(zhi)能(nen)部門負(fu)責人(ren)的職(zhi)務。陝西省衛生廳已將(jiang)該事件通報全省。
二、引以為戒，全麵整改，確(que)保醫療安全和醫療質量
西安交(jiao)通大學醫學院第一附屬(shu)醫院發生的這(zhe)起(qi)嚴重醫院感染事件，反映(ying)出醫院管理者和醫務人(ren)員對醫療安全重視不夠，規章(zhang)製度和工作措(cuo)施貫徹不力、落實不到位；同時也(ye)暴(bao)露(lu)出醫療機構在醫院感染預防與(yu)控製工作方麵存(cun)在諸(zhu)多薄(bo)弱環節。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構必須從這(zhe)起(qi)事件中汲(ji)取教訓，引以為戒，采(cai)取有效措(cuo)施，進行全麵的檢查和整改。為此，我部提(ti)出以下要求：
(一)強(qiang)化依法執(zhi)業意識(shi)，確(que)保醫療安全和醫療質量。各級各類醫療機構要從維(wei)護人(ren)民群(qun)眾健(jian)康權益(yi)的高度重視醫療質量和醫療安全，嚴格(ge)遵守法律法規，切實加強(qiang)醫院管理，強(qiang)化依法執(zhi)業意識(shi)，注(zhu)重醫院內涵建設。要結(jie)合(he)醫院管理年活動，健(jian)全規章(zhang)製度，規範(fan)醫療行為，確(que)保醫療安全，提(ti)高醫療質量。要加強(qiang)對醫務人(ren)員遵守醫療衛生管理法律法規及各項(xiang)規章(zhang)製度的教育和培訓，提(ti)高醫務人(ren)員防範(fan)醫院感染的責任意識(shi)和工作能(nen)力，增(zeng)強(qiang)恪守職(zhi)業道德的自覺性。
(二)重視和加強(qiang)醫院感染管理，嚴格(ge)遵守預防和控製醫院感染的各項(xiang)規章(zhang)製度。各級各類醫療機構應(ying)當高度重視醫院感染的預防與(yu)控製，貫徹實施《醫院感染管理辦法》和相關技術規範(fan)的各項(xiang)規定，強(qiang)化組織管理，建立醫院感染管理責任製。醫療機構要完善並落實預防和控製醫院感染的工作措(cuo)施，加強(qiang)醫院感染監(jian)測工作，及時發現(xian)醫院感染隱患並采(cai)取有效的防控措(cuo)施，最大限度地降低發生醫院感染的風險；醫療機構要建立醫院感染病例診斷和報告製度，發生醫院感染時，必須按照有關規定及時報告。
(三)加強(qiang)對醫院感染重點部門、重點環節的管理工作。各級各類醫療機構要加強(qiang)對醫院感染重點部門的管理，特(te)別是(shi)要將(jiang)重症監(jian)護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應(ying)中心等部門的醫院感染預防和控製工作作為重點，嚴格(ge)執(zhi)行有關規章(zhang)製度和規範(fan)。要加強(qiang)對醫院感染重點環節的管理，包括呼吸機相關肺炎(yan)、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路(lu)感染、外科手術部位感染等，規範(fan)醫療操作，降低感染風險。
(四)加大對醫療機構的監(jian)管力度。各級衛生行政部門必須履(lv)行監(jian)管職(zhi)責，加大對醫療機構的監(jian)管力度，建立醫療安全責任製和責任追(zhui)究製，對違法違規，疏於管理，發生嚴重醫療不良事件，社會影響惡劣的醫療機構要嚴肅(su)查處。
衛生部要求，各省、自治區、直轄市衛生行政部門要對所轄區域內所有醫療機構進行醫院感染管理工作專項(xiang)檢查，查找隱患，堵塞漏洞。在此基礎上，衛生部將(jiang)在全國範(fan)圍內組織實施醫院感染管理工作專項(xiang)檢查，並對檢查結(jie)果(guo)進行通報。