高麗君，趙奇，張玉勤，劉吉起

（河南省疾(ji)病預防控製中心，河南鄭州 450016）

關鍵詞 醫療用水；衛生質量；汙染；治理方法

中國分類號：R123 文獻標識碼：A 文章編號：1001-7658（2015）02-0154-05

醫療用水在(zai)醫院被(bei)廣(guang)泛應用於診療過程中的清洗、診療操作、配液等方麵，其(qi)汙染可導致院內感染及其(qi)他(ta)相關疾(ji)病增加，有關部門已采(cai)取相關檢測手段及改進措施(shi)進行質量控製與監測醫療用水汙染狀(zhuang)況。現就國內外醫療用水的質量和(he)汙染現狀(zhuang)、質量控製方法及監測內容進行介紹，為今後醫療用水的質量控製及監測提供參考。

1 醫療用水種類

醫院供水係統的水源水一般為自來水，經處理加工(gong)滿足(zu)不同醫療需要。醫院根(gen)據自身(shen)經濟狀(zhuang)況及設備條件，可自製醫療用水，也可直(zhi)接采(cai)購(gou)符(fu)合使用要求的商品用水。

1.1 清洗用水

1.1.1 普通清洗用水 一般可由市政供水作為水源水，常用作口腔、外科手衝洗用水，醫療器械、器具及物品衝洗用水，以及用於製備其(qi)它醫療用水。衛生指標參照《生活飲用水衛生標準》。

1.1.2 精洗用水 此類用水需要經過特(te)殊處理，如通過軟水機離子交換技術置換出的離子水，硬度值≤ 0.03 mmol/L。主要用於醫療器械、器具及物品的洗滌、漂洗以及滅菌用水。還有純化水，常對自來水進行蒸餾、離子交換法、反滲透法或其(qi)他(ta)適宜方法製得的水。不含任何(he)添加劑。主要用作普通藥物製劑的溶劑或稀釋劑、消毒供應室終末(mo)漂洗用水以及滅菌蒸汽(qi)用水。

1.1.3 注射用水 為純化水經蒸餾得到的水，需符(fu)合細菌內毒素試驗要求，可作為配置注射劑、滴眼劑等的溶劑或稀釋劑以及血液透析用水。經過滅菌處理即可直(zhi)接用於溶解注射藥物的溶解和(he)配製，多用作注射用滅菌粉末(mo)的溶劑或注射劑的稀釋劑，也可作為手術用水以及氧(yang)氣濕化瓶(ping)、霧化器、呼吸機、嬰兒(er)暖箱的濕化裝置用水。

1.2 臨床(chuang)科室用水

1.2.1 口腔科用水 主要包括手機用水、三用槍用水、漱口用水以及口腔種植牙(ya)手術用水。口腔科水源水主要為醫院自來水或儲水罐水。美國牙(ya)科協會提出牙(ya)科治療用水理想(xiang)標準為水中異(yi)養菌總量≤ 200 cfu/ml；歐(ou)洲提出口腔醫療用水參照飲用水標準細菌總量≤ 100 cfu/ml。目前，我國尚未(wei)製定針(zhen)對口腔科醫療用水的衛生標準。仍參照《生活飲用水衛生標準》。

1.2.2 血液透析室用水 主要為透析用水，是將自來水經過過濾、軟化、活性炭吸附劑反滲處理形成反滲水，透析用水與透析濃縮液按一定比例混合即成透析液。《血液透析和(he)相關治療用水》中要求透析用水所含細菌總數≤ 100 cfu/ml，在(zai)水處理裝置的輸出端的細菌內毒素≤ 1 EU/ml，在(zai)血液透析裝置入口的輸送點上細菌內毒素≤ 5 EU/ml。《醫院感染管理規範（試行）》中規定透析器入口透析液菌落總數≤ 200 cfu/ml，透析器出口透析液菌落總數≤ 2000 cfu/ml，並不得檢出致病菌，但(dan)並未(wei)對透析用水作具體規定。

1.2.3 消毒供應室用水 用於醫療器械、器具及物品的清洗用水及滅菌用水。清洗用水分衝洗、洗滌、漂洗和(he)終末(mo)漂洗四步，《醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規範》中規定了衝洗用水采(cai)用自來水，洗滌和(he)漂洗用水采(cai)用軟化水，終末(mo)漂洗用水采(cai)用自來水，洗滌和(he)漂洗用水采(cai)用軟化水，終末(mo)漂洗用水采(cai)用純化水。清洗用自來水水質應符(fu)合《生活飲用水衛生標準》，純化水應符(fu)合電導率≤15 µS/cm（25℃），但(dan)對於純化水和(he)軟化水微生物指標未(wei)做(zuo)要求。

1.2.4 內鏡室用水 為內鏡清洗用水。包括清洗、洗滌和(he)終末(mo)漂洗，其(qi)中終末(mo)漂洗用水要求為無菌蒸餾水。目前，我國尚未(wei)製定針(zhen)對內鏡室清洗用水的衛生標準。

1.2.5 手術室用水 外科手衝洗用自來水參照《生活飲用水衛生標準》。手術衝洗用水隻要為瓶(ping)裝無菌生理鹽水及無菌蒸餾水，嬰兒(er)暖箱用水要求為瓶(ping)裝無菌蒸餾水。還應包括重症監護病房氧(yang)氣濕化瓶(ping)、霧化器及呼吸機用水。

1.2.6 配藥中心用水 應達到製藥用水級(ji)別，包括純化水、注射用水和(he)滅菌注射用水。2010版《中國藥典》中明確規定，純化水細菌含量≤ 100 cfu/ml，電導率≤ 5.1 µS/cm（25℃）；注射用水細菌含量≤ 100 cfu/ml，內毒素含量≤ 0.25 EU/ml，電導率≤ 1.3 µS/cm（25℃）。

2 醫療用水的汙染現狀(zhuang)

醫療用水的水質問題與醫療感染密(mi)切相關，近年來醫院醫療用水的水質監測數據顯示醫療用水質量較差，尤其(qi)是口腔科、血液透析科用水汙染嚴(yan)重。其(qi)他(ta)科室的醫療用水也存(cun)在(zai)不同程度的汙染問題，導致院內交叉感染，嚴(yan)重影響患者及醫護人員的健(jian)康。多項研究已證明醫院供水係統是水源性致病菌定植和(he)繁(fan)殖的重要場所，微生物汙染的水源是引起醫院感染的潛在(zai)危險因素。

2.1 口腔科用水的汙染現狀(zhuang)

1963年，Blake對牙(ya)科臨床(chuang)設備進行取樣培(pei)養，檢出了大(da)量細菌，首次報道了通過口腔綜合治療台(tai)發生交叉感染的可能(nen)性。隨後，又(you)不斷有文獻報道口腔綜合治療台(tai)水路（DUWLs）存(cun)在(zai)細菌汙染。Walker等研究結果顯示，從DUWLs中可分離出多種致病微生物，包括軍團菌、假單胞菌屬、非結核(he)分枝杆菌等，未(wei)進行無菌處理水中微生物數量超(chao)過107~108 cfu/ml。不僅國外，國內也有越(yue)來越(yue)多報道顯示口腔科用水存(cun)在(zai)嚴(yan)重汙染問題。班海(hai)群等對全(quan)國8個省份的30所醫院口腔科手機噴水進行3年的監測，結果噶西安口腔科手機噴水菌落總數可達105~106 cfu/ml，並在(zai)多所醫院檢出銅綠(lv)假單胞菌等致病菌和(he)條件致病菌，手機噴水超(chao)標率達65.72%。綜合分析國內外文獻報道發現，口腔科用水存(cun)在(zai)嚴(yan)重汙染的原因主要有一下幾方麵：自來水水質不合格、儲水罐清洗消毒不徹底等導致的水源水汙染；手機回吸把患者口腔內的血液、體液、雜質等汙染物吸入診療供水管道造(zao)成汙染；因管道汙染後細菌繁(fan)殖，形成生物膜導致管道清洗消毒不徹底造(zao)成汙染；此外，口腔科物體表麵消毒不徹底、氣溶膠生成等也會對口腔用水產生一定影響。

血液透析是終末(mo)期腎病的主要替代治療手段，透析用水的衛生質量直(zhi)接關係到透析療效，也關係到腎病患者的生命安全(quan)及生活質量。透析用水中的微量元素（如鋁、鐵、銅、鋅、錳等）和(he)有機化合物（如氯胺）過多會引起硬水綜合征溶血、貧血、嘔吐等，致病原和(he)細菌總數超(chao)標會引起致熱源反應及敗血症。目前，透析用水汙染狀(zhuang)況普遍存(cun)在(zai)。吳(wu)傳業等采(cai)集湖南省99家醫院的血液透析室血液透析用水。結果顯示，血液透析用水衛生質量完(wan)全(quan)合格的隻占32%，55家醫院透析用水檢出致熱源，29家醫院透析用水細菌總數超(chao)標。綜合分析國內外透析用水調查資料發現，導致透析用水質量不合格的因素包括：設備長期使用未(wei)及時更(geng)換濾砂(sha)、活性炭、離子交換樹(shu)脂、反滲透膜等，未(wei)定期進行反衝洗和(he)消毒，設備簡陋，水處理係統工(gong)藝流程不符(fu)合要求，儲水罐不密(mi)封，紫(zi)外線燈不能(nen)正(zheng)常使用，無專人操作、維護和(he)保養等。

2.3 醫療器械清洗用水汙染

目前，很多醫院對消毒供應室、內鏡室管理不夠重視(shi)，清洗設備和(he)手段落後，醫療器械清洗不徹底，尤其(qi)是結構複(fu)雜的器械內部難以刷洗，可造(zao)成傳染性疾(ji)病傳播(bo)和(he)醫源性感染，因此，其(qi)清洗消毒問題已越(yue)來越(yue)引起醫學界和(he)患者的關注，而清洗用水對器械的清洗消毒起到至關重要的作用。據研究資料顯示，器械因清洗不徹底，有機物質殘留在(zai)器械表麵，壓力蒸汽(qi)滅菌合格率維持在(zai)70% ~ 95%，殘留血陽性率為35.9%。徐薇(wei)等對當地25家醫療機構內鏡清洗用水進行調查發現，內鏡清洗用水存(cun)在(zai)嚴(yan)重汙染。導致清洗用水質量不合格的原因有多個方麵：自來水水質不合格導致的水源水汙染；水處理設備陳舊、管道清洗消毒不到位形成生物膜、未(wei)能(nen)定期清潔維護造(zao)成水汙染；水處理工(gong)藝流程不符(fu)合要求；清洗工(gong)作人員操作不規範；檢測方法不統一、標準不明確等。

2.4 其(qi)他(ta)醫療用水汙染

如製藥用水、外科手衝洗用水、濕化用水、滅菌用水等，一般多采(cai)用自來水來製備各科室所需軟化水、純化水、注射用水及無菌蒸餾水等。醫院供水係統線路複(fu)雜，如不對管道進行定期清理消毒，極(ji)易(yi)滋生細菌，形成生物膜，造(zao)成水源汙染。而由自來水製備的其(qi)他(ta)醫療用水，若水處理設備陳舊、缺乏有效管理維護、消毒不到位、儲存(cun)時間過長，都(du)易(yi)造(zao)成用水汙染，此外，無菌蒸餾水由於氯被(bei)去除，其(qi)供給(gei)過程容易(yi)為微生物所汙染。周(zhou)昭(zhao)彥等對上海(hai)市14家醫院調查顯示醫院供水係統普遍受到病原菌感染。日本10所醫療單位水質培(pei)養檢查結果顯示，無菌水有11.1%細菌數量超(chao)標。

3 醫療用水的質量控製與監測

醫療用水汙染容易(yi)造(zao)成院內交叉感染，嚴(yan)重影響到患者及醫護人員的健(jian)康，也給(gei)社(she)會帶來巨大(da)的經濟損失。針(zhen)對醫療用水汙染現狀(zhuang)，查明汙染來源，采(cai)取積極(ji)有效地質量控製措施(shi)來改善醫療用水汙染現狀(zhuang)，以降低院內感染。

3.1 口腔用水控製

口腔供水汙染控製的關鍵是減(jian)少供水線路內異(yi)養菌生長，阻止生物膜的形成，避免因回吸所致的水汙染。針(zhen)對口腔用水汙染常采(cai)取的控製措施(shi)主要有以下幾方麵：衝洗水線路，減(jian)少水中細菌含量；安裝過濾器，阻止微生物通過；建立自身(shen)儲水係統，將牙(ya)椅(yi)與主要供水線路分離，以防汙染物反流進入主要供水線路；使用消毒劑，有效降低菌落數，控製生物膜形成；采(cai)用防回收手機。對口腔科用水的監測，尚未(wei)有相關規範規定其(qi)檢測內容、方法、頻率及監測標準，一般由醫院根(gen)據情(qing)況自行製定。目前，多數文獻資料顯示主要是對簡便(bian)易(yi)取且(qie)易(yi)被(bei)汙染的水源水（自來水/儲水罐水）、手機噴水、三用槍噴水及漱口水進行無菌采(cai)樣，之後進行實驗室檢測，參照《生活飲用水衛生標準》評價質量控製效果。班海(hai)群等對全(quan)國30所醫院口腔科的3年監測結果顯示，在(zai)認識到口腔科用水汙染狀(zhuang)況嚴(yan)重、采(cai)取有效的控製措施(shi)後，2009年口腔科用水汙染情(qing)況較2008年有所降低，但(dan)是汙染狀(zhuang)況任然存(cun)在(zai)，說明質量控製措施(shi)有效果，但(dan)是仍存(cun)有不足(zu)，需進一步改進控製措施(shi)，完(wan)善相關規範。

3.2 透析用水控製

血液透析室由於其(qi)治療的患者具有發生醫院感染的多種危險因素，而成為醫院感染的高位科室之一。目前，血液透析用水汙染狀(zhuang)況普遍存(cun)在(zai)，應采(cai)取有針(zhen)對性的措施(shi)進行質量改進：改進不良(liang)水路係統設計(ji)，做(zuo)好(hao)水路係統的消毒維護；做(zuo)好(hao)水處理係統和(he)循環係統的日常消毒維護工(gong)作；采(cai)取雙(shuang)級(ji)反滲水處理係統；防止細菌汙染B液；改進入口液采(cai)樣方法，防止取入口液時透析液流出觸(chu)及管腔下緣(yuan)受汙染；加強(qiang)細菌學監測，防止因革(ge)蘭陰性杆菌汙染，造(zao)成革(ge)蘭陰性菌血症及熱源反應。對血液透析用水的水質監測，《血液淨(jing)化標準和(he)操作規程》中規定，細菌培(pei)養每月1次，細菌總數≤ 100 cfu/ml，采(cai)樣部位為反滲水輸水管路末(mo)端；內毒素檢測至少每3個月1次，細菌內毒素≤ 1 EU/ml，采(cai)樣部位為反滲水輸水管路末(mo)端。《醫院感染管理規範（試行）》中則要求，當疑有透析液汙染或嚴(yan)重感染病例是，應增加采(cai)樣點，如原水口、軟化水口、反滲水出口、透析液配液口等，並及時進行監測。Bolasco等曆經16年調查643份血液透析用水發現，在(zai)經過實施(shi)改進管道材質、采(cai)用雙(shuang)級(ji)反滲處理裝置代替單級(ji)反滲裝置、加強(qiang)水道監測、改善水質水溫、改進消毒方法等控製措施(shi)後，血液透析用水汙染狀(zhuang)況發生了明顯改善。周(zhou)德福(fu)等對北京市近三年血液透析用水質量控製情(qing)況進行調查發現，采(cai)取有效措施(shi)後，透析用水水質有明顯改善。汙染問題有所改善而不是消失，說明控製措施(shi)尚不完(wan)善，仍需加強(qiang)措施(shi)改進，降低血液透析用水汙染。

3.3 消毒供應室和(he)內鏡室用水控製

可靠的清洗有利於重複(fu)使用醫療器械的功能(nen)完(wan)整性，有利於延長醫療器械的使用壽命，有利於保證滅菌效果。清洗效果的好(hao)壞與用水的水質、水溫、水量密(mi)切相關。清洗水供應必(bi)須采(cai)用管路輸送，防止汙染；清洗用水的儲罐應加蓋封閉，並利於清洗；管道輸送熱水的水溫應 > 60℃；定期監測水質情(qing)況；根(gen)據廠家產品說明，定期對製純水係統進行置換再生和(he)濾材更(geng)新。對於消毒供應室和(he)內鏡室的監測，尚未(wei)製定規範規定監測頻率及監測內容，隻製定了部分用水衛生標準，《醫院消毒供應中心 第1部分：管理規範》規定醫療器械清洗用自來水水質應符(fu)合《生活飲用水衛生標準》，純化水應符(fu)合電導率≤ 15 µS/cm（25℃）。在(zai)實際工(gong)作中，主要是對清洗用自來水、軟化水、純化水進行中段無菌采(cai)樣，進行實驗室檢測，評價質量控製效果。

3.4 其(qi)他(ta)醫療用水控製

目前，導致院內感染及相關疾(ji)病發生的醫療用水汙染主要涉(she)及微生物汙染及化學物汙染，尤其(qi)是微生物汙染，是造(zao)成院內感染的重要原因之一，需采(cai)取有效控製措施(shi)來減(jian)少相關感染及疾(ji)病的發生：加強(qiang)醫療用水的質量檢驗，定期進行化學物分析、微生物限度及細菌內毒素檢查，保證供水衛生；及時對供水設備進行維護和(he)更(geng)新，防止因設備老化、無法徹底消毒等原因引起生物膜形成、水質汙染；科學合理使用消毒劑，以達到最佳消毒滅菌效果；加強(qiang)專業人員培(pei)訓(xun)，規範操作規程，以達到準確檢驗的目的。對醫療用水的監測，需定期對管道水進行水樣采(cai)集檢測，參照相關衛生標準，評價醫療用水汙染情(qing)況及質量控製效果。隻有在(zai)醫療用水的各個環節(jie)加強(qiang)監測，才能(nen)為了解用水汙染狀(zhuang)況、及時采(cai)取對應措施(shi)、不斷加強(qiang)醫療用水衛生提供保障。

4 展望

針(zhen)對醫療用水的汙染現狀(zhuang)，相關工(gong)作人員對不同類型用水進行了有針(zhen)對性的質量控製：對醫療設備、醫療器械及時做(zuo)好(hao)改進更(geng)新和(he)日常消毒維護，防止醫療設備器械消毒不完(wan)全(quan)、細菌汙染、汙染物反流等情(qing)況的發生；合理使用消毒劑，有效降低異(yi)養菌菌數，控製生物膜形成等。監測結果顯示，質量控製在(zai)改善醫療用水質量、降低微生物汙染等方麵起到了積極(ji)有效的作用。但(dan)醫療用水的研究尚麵臨幾個困(kun)難：醫療用水種類繁(fan)多，水質要求複(fu)雜，尚無權威資料對醫療用水進行全(quan)麵準確闡述；醫院供水管路龐多，環境多樣，水汙染影響因素分析難達全(quan)麵；規範製度不全(quan)麵，標準製定不統一，監測方法不完(wan)善，檢驗人員專業操作技術不規範，監測工(gong)作難開(kai)展等。因此，今後對於醫療用水的研究應著重於以下幾個方麵：對醫療用水的研究工(gong)作精細化，全(quan)麵掌握(wo)各類型醫療用水的使用情(qing)況；盡快(kuai)建立並完(wan)善各類型醫療用水水質標準，為規範醫療用水質量、評價醫療用水汙染狀(zhuang)況提供依(yi)據；加強(qiang)醫療用水質量監督，從消毒新技術新方法的應用、消毒模式的探究等各方麵不斷改進完(wan)善，確保醫療用水質量；進行人員培(pei)訓(xun)，對檢驗人員要嚴(yan)格規範操作技術，醫務(wu)工(gong)作者要做(zuo)好(hao)個人衛生與職(zhi)業防護。隻有這樣，才能(nen)更(geng)好(hao)的確保醫療用水安全(quan)，降低醫院感染風(feng)險，提高醫療質量。