一、醫院感染管理組織製度

【製度】

1.醫院感染管理領導組織

(1)組織形式：

1)300張床(chuang)位以上的醫院應設立(li)醫院感染管理委(wei)員會。

2)300張床(chuang)位以下的醫院應設立(li)醫院感染管理小組。

(2)組成人員：

醫院感染管理委(wei)員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業務的副院長兼(jian)任；副主任(副組長)1～2人，分別由醫院感染管理科主任兼(jian)任，或由預防保健科主任、護理部主任兼(jian)任。委(wei)員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士(shi)長、手術室護士(shi)長、總務科科長等有關人員兼(jian)任，人數(shu)可視醫院規模、性質、任務而定，一般委(wei)員會不少於10人，小組不少於6人為宜。

(3)任務和職責：

1)根據《中華(hua)人民(min)共和國(guo)傳染病防治法》、《消毒管理辦(ban)法》以及省、市衛生管理部門防止(zhi)醫院感染的有關規定，製定全(quan)院控(kong)製醫院感染的規劃，各項(xiang)衛生學標準及管理製度。

2)負責醫院感染發病情(qing)況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果(guo)，研究改進措施(shi)。

3)負責對新建設施(shi)進行衛生學標準的審定。

4)負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術谘詢(xun)。

5)負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情(qing)況監測表。發生暴發流行時，立(li)即向上級(ji)主管部門報告。

2.醫院感染機構

(1)機構設置：

醫院感染管理科是醫院感染管理的二級(ji)機構，也是醫院感染管理委(wei)員會的辦(ban)事(shi)機構。由專職

人員組成，具體負責醫院感染各項(xiang)計劃的實施(shi)。200張床(chuang)位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立(li)感染管理小組，由專職人員組成。

(2)人員編製：

1）醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼(jian)職檢驗師，並經過相應的專業培訓。科主任應具有中、高級(ji)技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校公衛係畢(bi)業或臨(lin)床(chuang)醫師經專業訓練(lian)者；

2)按照(zhao)每人負責250張床(chuang)位的比例(li)配備醫院感染監控(kong)護師。

3)醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科醫護人員享有同級(ji)醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。

(3)任務和職能：

1)在院長和醫院感染管理委(wei)員會(小組)的領導下，具體負責擬定全(quan)院控(kong)製醫院感染計劃，並具體組織實施(shi)。

2)執(zhi)行各項(xiang)監控(kong)製度，每月監測、分析、報告發病情(qing)況和消毒效果(guo)。

3)對醫院感染流行及時調(diao)查分析，向醫院感染管理委(wei)員會(小組)報告，並提出改進措施(shi)。發現暴發流行時必須立(li)即報告醫院感染管理委(wei)員會，同時報告上一級(ji)衛生行政管理部門。

4)協(xie)調(diao)全(quan)院各科室的醫院感染監控(kong)工作，提供業務技術指導和谘詢(xun)。

5)開(kai)展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和製劑。

6)開(kai)展全(quan)員醫院感染在職教(jiao)育，組織對監控(kong)人員的培訓，舉(ju)辦(ban)各種類型的講座。

3.各科室醫院感染管理小組為醫院感染管理機構中的三級(ji)管理機構，由科(副)主任、病房監控(kong)醫師、護士(shi)長和監控(kong)護士(shi)組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。

主要任務是：

(1)做好本科室住(zhu)院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對於醫院感染病例(li)應於24小時內以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦(dan)發現暴發流行，必須立(li)即報告醫院感染管理科。

(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止(zhi)外源性感染。

(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。

(4)落(luo)實各種消毒隔離和感染控(kong)製製度。

(5)實施(shi)本科室職工的醫院感染在職教(jiao)育。

【監督檢查】

市、區衛生局(ju)每年組織檢查，內容包括：

1.設立(li)醫院感染管理各級(ji)機構的有關文件(jian)、培訓證書、職稱證書等資料(liao)。

2.醫院感染管理委(wei)員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情(qing)況，如會議記錄、各項(xiang)工作記錄、醫院感染病例(li)監測、消毒隔離監測等資料(liao)。

3.醫院感染控(kong)製的各項(xiang)製度、年度計劃、再(zai)教(jiao)育和培訓等工作的文字(zi)資料(liao)，聽取工作彙(hui)報，並給予(yu)效果(guo)評價。

二、醫院感染監測報告製度

【製度】

1.臨(lin)床(chuang)醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例(li)報告卡(登記表)”，並於兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病曆(li)首頁“院內感染名稱”欄上填寫醫院感染部位的診(zhen)斷(duan)。

2.醫院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核(he)實感染病例(li)。確係醫院感染後(hou)填寫“醫院感染病例(li)登記表”。

3.醫院感染專職人員每周到病案(an)室查閱所有的出院病曆(li)，發現醫院感染病例(li)漏報應及時進行登記，並反饋給漏報科室。

4.各病區(科室)加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好七項(xiang)標本的監測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表麵、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強特殊項(xiang)目的監測(如：供應室對高壓(ya)鍋(guo)的監測、血透室對透析器、透析液的監測等)。

5.醫院感染專職護士(shi)每月對重點病區(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛嬰區、外科病區、監護病房、治療室等)進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。

6.為有效地控(kong)製醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住(zhu)院病人的醫院感染發病情(qing)況進行統計及流行病學分析，內容包括全(quan)院的醫院感染發病率、各病區(科室)的醫院感染率，各部位的感染發生率，全(quan)院及各科室的醫院感染病例(li)漏報率，以及醫院感染易(yi)感因(yin)素、醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果(guo)、醫院環境衛生學監測等項(xiang)目的統計、分析。

7.醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果(guo)及時反饋給各科室，並及時上報給主管院長和有關部門如醫務科、護理部等，並幫(bang)助不合格的科室查找(zhao)原因(yin)，提出控(kong)製措施(shi)。

8.每月的醫務例(li)會上主管院長應在會上通報上個(ge)月全(quan)院醫院感染的情(qing)況，並提出進一步的要求。

9.一周內發現同一病區(科室)，發生三例(li)同種病原體引起(qi)的感染，病區應在24小時內及時上報給醫院感染管理科或相應職能部門，並進一步做病原體的分型鑒(jian)定。如確定為醫院感染暴發流行，醫院感染管理科或相應職能部門應在24小時內上報給醫院管理委(wei)員會或小組，同時上報上一級(ji)衛生行政部門。醫院感染管理委(wei)員會(小組)要立(li)即召(zhao)開(kai)緊急會議，製定控(kong)製措施(shi)。

10.醫院感染專職人員以及各病區(科室)如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現不合格的情(qing)況時應在24小時內查找(zhao)原因(yin)，並上報醫院感染管理委(wei)員會(或小組)及時製定整改措施(shi)。

【監督檢查】

1.各病區(科室)的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。

2.感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜20％。

3.成立(li)消毒隔離小組，每月不定期對全(quan)院各臨(lin)床(chuang)科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。

4.發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐(zhu)級(ji)上報，對不報者將追究各級(ji)有關人員的責任。

三、一次性使用醫療用品管理製度

【製度】

1.醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采(cai)購、儲存、發放、使用和銷毀等環節實施(shi)監督管理，保證產品質量合格和使用安全(quan)。

2.醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級(ji)以上衛生行政部門頒發的“衛生許可證”和“生產許可證”的產品。包裝(zhuang)上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，並附詳細使用說明，介紹產品保存條件(jian)和使用注意(yi)事(shi)項(xiang)等。

3.設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件(jian)、定貨合同、發貨地點及貨款彙(hui)寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記並保存。

4.一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、幹燥，要嚴(yan)格防止(zhi)再(zai)汙染。消毒供應室負責一次性醫療用品的發放工作，並作詳細登記。各科室在領取後(hou)應按用途設專櫃妥(tuo)善保管。

5.臨(lin)床(chuang)科室在使用一次性醫療用品前，應認(ren)真做好查對工作，凡包裝(zhuang)破損(sun)或過期產品一律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止(zhi)使用並及時報告設備科和醫院感染管理科，監測其消毒效果(guo)。

6.一次性醫療用品在使用後(hou)，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受(shou)到嚴(yan)重汙染的，應與生活(huo)垃(la)圾(ji)分開(kai)存放，密封後(hou)直接進行焚燒處理。

【監督檢查】

1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫療用品進行“衛生許可證”和“生產許可證”等查驗，持省級(ji)衛生許可證率須達100％，無不合格產品。

2.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用後(hou)的一次性醫療用品進行檢查，是否做到及時消毒、毀形或焚燒。

3.凡不按製度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造(zao)成感染者追究責任。

4.醫院感染科及衛生防疫(yi)部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠(qu)道，追究采(cai)購人員及主管人員責任。

四、消毒劑管理製度

【製度】

1.醫院感染管理委(wei)員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家(jia)。購置消毒液或更換消毒液生產廠家(jia)，必須經醫院感染管理委(wei)員會同意(yi)方可執(zhi)行。

2.供貨廠家(jia)應具有醫藥部門和省級(ji)以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”。

3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，並做詳細登記。

4.由醫院製劑室配製的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，並經過質檢部門檢測合格後(hou)方能投入(ru)臨(lin)床(chuang)使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果(guo)應符合國(guo)家(jia)標準。其他科室不得擅自配製和稀釋消毒劑。

5.科室領回消毒液後(hou)應存放於整潔、陰暗避光處，每次打開(kai)後(hou)應立(li)即密封，避免揮發和汙染，影(ying)響消毒效果(guo)。盛(sheng)裝(zhuang)消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，並有簽(qian)字(zi)紀錄。

6.臨(lin)床(chuang)醫務人員應了(liao)解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影(ying)響因(yin)素，並嚴(yan)格按照(zhao)對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，應停止(zhi)使用並及時報告醫院感染管理科和製劑室。

7.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配製，並指導臨(lin)床(chuang)使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果(guo)。臨(lin)床(chuang)上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立(li)即停止(zhi)使用。

【監督檢查】

1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級(ji)衛生許可證率須達100％，配製的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不合格產品。

2.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。

3.市、區衛生防疫(yi)部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，並將結果(guo)反饋有關醫院。

4.凡不按上述製度購買、配製、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造(zao)成院內感染者依情(qing)節嚴(yan)肅處理。

五、醫院汙水、廢(fei)棄物管理製度

【製度】

1.醫院應有汙水處理設施(shi)，並由專人負責管理。

2.醫院汙水排放必須符合標準。

3.無機廢(fei)棄物應定點集中，定時清除外運。

4.有機廢(fei)棄物應采(cai)用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，並有工作記錄。

5.焚燒爐排放的廢(fei)氣應符合國(guo)家(jia)環保標準。

【監督檢查】

1.現場檢查汙水處理設施(shi)，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日餘(yu)氯和每季度消毒效果(guo)是否達標。

2.現場檢查有機廢(fei)棄物的收集和焚燒處理過程。

3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢(fei)氣應符合國(guo)家(jia)環保標準。

六、醫院感染在職教(jiao)育與培訓製度

【製度】

1.對醫院感染科專業人員必須加強在職教(jiao)育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。

2.對醫院感染監控(kong)員的培訓。由各臨(lin)床(chuang)科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感染監控(kong)員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。

3.做好全(quan)員醫院感染知識再(zai)教(jiao)育，每年對全(quan)院醫務人員進行醫院感染知識普(pu)及教(jiao)育，強化醫院感染預防意(yi)識。培訓方式可采(cai)用學習醫院感染管理的文件(jian)、書刊或講義，觀(guan)看醫院感染控(kong)製教(jiao)學錄像(xiang)片，請專家(jia)作專題講座，舉(ju)辦(ban)學術報告，醫院感染知識考試等。

4.凡在臨(lin)床(chuang)科室任總住(zhu)院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短(duan)期學習一周。

5.新分配來院的醫護人員在崗前教(jiao)育課(ke)程中應接受(shou)醫院感染知識培訓，未(wei)經培訓不得上崗。

6.有針(zhen)對性的開(kai)展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士(shi)消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。

【監督檢查】

醫院每年定期逐(zhu)項(xiang)檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教(jiao)育的各種記錄。